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阅读本篇之前，建议您先读读我前面发的更基础的科普：谈谈小儿鞘膜积液和疝手术。
从来没有一个病，能够像小儿腹股沟疝一样，说起来会让每一个小儿外科医生感到信心满满。还不仅仅是小儿外科医生，甚至连一些兼做小儿手术的成人普外科医生，在提到小儿腹股沟疝时都会充满自信地说，简单，没有问题！
小儿腹股沟疝难道真的就是简单到毫无问题了吗？显然不是，因为，你认真追究一下，就会发现不同的医生，无论是治疗方法的选择，还是实际的操作方法，都有着千差万别。
一个小儿腹股沟疝孩子的家长，如果他只看了一个医生，他会觉得这的确是一个很简单的问题，而当他咨询了超过三个医生以后，反而会有了无所适从的感觉。
所以我觉得应该对小儿腹股沟疝治疗做一次思考的时候，请你先不要感觉可笑。
一个医生说他某种手术没有遇到过任何问题的时候，只能说明他见得或做得还不够多。
对于小儿腹股沟疝，先把医生分成两派：主张开放派和主张腹腔镜派。
主张开放手术的医生会说：
这是一个经过历史检验的手术方式，效果很好，复发率绝对比腹腔镜手术要低，并发症率也很少，切口也可以做得很小，只有一个厘米多，在皮纹里面，愈合后也不明显，而且也在内裤覆盖的范围，完全不影响美观。开放手术创伤也很小啊，孩子恢复也很快啊！
腹腔镜手术，需要插管全麻，花费还多，抛开这些不说，腹腔镜手术只是结扎内环口，疝囊仍然留在那里，对疝的修补就仅仅是依赖那一针缝线而已，还把一个本来是不必进腹腔的腹外手术变成了一个腹内手术。
是不是说得好有道理，我竟无言以对。
主张腹腔镜手术的医生会说：
虽然没有开放手术历史悠久，但是已经有的经验可以证明，复发率和并发症率也可以接近开放手术。一个切口可以隐藏在肚脐，其它切口不明显啊。手术不需要分离腹股沟也不需要分离精索，还不会伤到腹股沟神经，更重要的是可以同时评价两侧，发现对侧隐性疝，一起做处理。处理复发疝也更容易。
是不是说得也好有道理，我也竟无言以对。
抛开上面纯技术的问题，还有影响手术方式选择的其它因素，就有同行对我说，“你们做开放手术就是在做慈善。”
公说公有理、婆说婆有理的事，是不可能有个非黑即白决断的。我所能做的，就是带大家再深入了解一下手术到底是怎么做的。
上图：腹股沟管的结构和疝出的位置（外面观）。
上图：腹股沟疝疝出的位置和比邻结构（内面观）
通俗点说，腹股沟疝就是有那么个洞，向外突出一个囊袋。手术的目的就是消灭那个洞！
先从开放手术说起，疝囊高位结扎，被认为是可以治愈小儿疝气的方法。也有医生加上腹股沟前壁的修补（Ferguson），比如我。顺皮纹的横切口永远要比斜切口好看，手术医生的熟练程度也决定了切口的大小和手术的时间。我现在连疝手术都是戴着手术放大镜来做的，手术中一定要紧盯输精管。
上图：腹股沟疝的开放手术，分离出疝囊后高位结扎，多余的剪掉。
众所周知，这与成人疝的手术方法不同，若是成人腹股沟疝，还要用到各种修补腹股沟管后壁的方法（Bassini、McVay、Halsted、Shouldice以及使用补片的无张力疝修补）。
对于儿童腹股沟疝来说，这几种修补方法均无需使用，补片更是没有必要。
再看看腹腔镜儿童腹股沟疝手术，你可能认为都是一样的手术，但是我告诉你：根本就是五花八门的。
无论是开放还是腹腔镜手术。女孩还好办，因为不牵扯输精管和睾丸血管的问题，医生缝起来完全没有压力。所以我们把点放在男孩身上，如何避免伤到输精管和睾丸血管才是手术的关键。
先看看腹腔镜下腹股沟疝的表现：
上图：A是正常的，没有疝。B是有疝，可以看到那个洞。两个重要得结构：输精管和精索血管清晰可见。
目前最主流的和最基本的出发点就是疝囊的高位结扎，也就是内环口处腹膜的环形缝扎。
上面两张示意图：表示的都是，在内环口处，缝线要从输精管、精索血管与腹膜之间缝过，而绝对！绝对！不可以在其下方穿过！
过血管一般还相对容易，过输精管是有一定难度的。
为了达到封闭洞口，又不伤及输精管或精索血管，八仙过海，各显神通。下面我们见识一下：
上图：从腹壁穿针分离（各种穿刺针，但基本原理是一样的）
上图：在腹内缝针
有时候可以采用注射生理盐水的办法，人为造成局部水肿，使分离容易进行。（见下图）
上图：腹膜外注射生理盐水
还有些人担心伤及输精管和精索血管，会在缝合的时候跳过这两个重要结构。（见下图）我不认为这样是严谨的，但局部粘连后应该也可以封闭洞口。退一步说，我认可这样的观念：就算冒复发的危险也不能冒伤到输精管的危险。
上图：跳过输精管和精索血管的缝合
上图：这个也是跳过输精管和精索血管的缝合
上图：这个还是跳过输精管和精索血管的缝合
缝扎内环口的这个线究竟能不能承受封堵洞口的任务呢？从腔镜腹股沟疝手术的复发率逐步接近开放手术上看，基本上还是可以的。
有的医生采用相对麻烦的手术操作。（见下两图）
上图：切开腹膜，主动分离输精管和精索血管与疝囊
上图：再缝合腹膜
我们有理由相信这样繁琐的操作会有效降低伤及输精管和精索血管的几率，也会降低复发率。
对于女孩，除了上面的缝合方法外，还有采用其它方法的（见下图）。
上图：将疝囊拖入腹腔内切除，再缝合关闭洞口
上图：将疝囊拖入腹腔后，换套结扎
上图：将疝囊拖入腹腔后，电灼破坏疝囊（Burnia）
上面这三种针对女孩的方法不适合男孩，会伤到输精管或血管。
这个Burnia方法的发明人应该是个天才，他打破了疝治疗必须补洞的传说，证明了破坏疝囊其实也是治愈疝的一个重要因素。
曾经有人提出来，开放手术中不结扎疝囊，分离后直接剪断就行了。我们多数医生都不相信，但看到Burnia方法后，我信了，剪断疝囊也是破坏疝囊啊。但是我自己还是不打算这么干，既然都分出来了，结扎掉也很简单啊。
再回过头来，用新的目光审视一下开放手术，高位结扎后，剪除多余疝囊也是达到了破坏疝囊的目的。
腹股沟疝简单，又不简单。我总结一下，小儿腹股沟疝手术治愈因素有：高位结扎、破坏疝囊和加强腹股沟三个方面，不同手术着力点不一样罢了。避免伤及输精管和精索血管才是重中之重。
那究竟是开放好还是腔镜好，并不是今天我想说的，各有优劣势的东西，恰当使用就好。科普的目的就是把各种问题讲清楚，让病人知情理解。
对医生来说，了解多一些方法，在手术中做到随机应变，方能游刃有余。医学还远非完美，很多东西都还有改进的空间。
我是孙医生，一个喜欢学习和思考的人。我知道我者中有一批小儿外科同行在潜水，也希望各位能冒个泡，敬请留言。
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