昨天的内科学：心力衰竭的治疗（C部分）音频未能成功播放，将在今天推送的第二条里补发，敬请同学们。
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昨日思考题
心衰患者心脏收缩和/或舒张功能障碍，β受体阻断药可阻断心脏的β1受体，从而导致心脏出现「四负效应」，这种负性肌力作用对心衰患者是不利的，但为什么它却能用于慢性心衰的治疗呢？
答案：β受体阻断药可阻断心脏的β1受体，从而导致心脏出现「四负效应」，这种负性肌力作用对心衰患者是不利的，因此β受体阻断药看似不能用于心衰的治疗。
但是，由于β受体阻断药可阻断肾小球球旁细胞β1受体，因此可导致肾素分泌减少，从而拮抗RAAS系统活性。
在心衰时，由于交感系统活性显著增强，可导致儿茶酚胺大量增加，使得心肌细胞内Ca2+出现超负荷，从而损伤心肌细胞，β受体阻断药通过阻断心脏的β1受体，可以拮抗交感系统活性。
另外，通过长期使用β受体阻断药来阻断β受体，可导致受体发生增敏，以兴奋心脏。这些效应对心衰患者都是有利的，可改善心肌重构。
因此心衰一经诊断就要使用β受体阻断药，只是要从小剂量开始，逐渐增量，不能单独用药，需要长期用药。
年第85题外科学A型题
男性，23岁。右腹股沟可复性包块2年。查体：肿块还纳后，压迫内环口肿物不再复出，无压痛。手术中最可能的发现是
A.直疝三角部位腹壁薄弱
B.疝囊颈位于腹壁下动脉外侧
C.盲肠组成疝囊壁的一部分
D.疝内容物为常为大网膜
题目解析
由题可知，患者为青壮年男性，包块位于右侧腹股沟区可回复，且压迫内环口肿物不再复出，初步诊断为易复性腹股沟斜疝。
A.腹股沟斜疝可见腹股沟区腹壁薄弱，A错。
B.腹股沟斜疝的疝囊颈位于腹壁下动脉外侧，B对。
C.疝内容物成为疝囊壁的一部分，一般见于滑动性疝，属于难复性疝，C错。
D.最常见的疝内容物是小肠，难复性疝最常见的内容物是大网膜，D错。
本题可参考《外科学》人卫8版教材P。
本题答案
B
考点讲解
本题的音频讲解这里哦
一、概述
1.疝
体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损进入另一部位。
2.腹外疝
腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出。典型的腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被盖组成。
3.按照疝门部位分类
腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。
4.按照复位程度分类
易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝等。
二、临床表现
1.易复性疝
疝内容物容易回纳入腹腔的疝。
2.难复性疝
（1）疝内容物不能回纳或不能完全回纳，但并不引起严重症状。
（2）滑动性疝
疝内容物成为疝囊壁的一部分，多见于右侧，可出现消化不良和便秘等症状。
（3）最常见的疝内容物是小肠，难复性疝最常见的内容物是大网膜。
3.嵌顿性疝
（1）疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳。临床表现为疝块突然增大，有明显疼痛，可伴机械性肠梗阻。
（2）Richter疝
又称肠管壁疝，嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。
（3）Littre疝
嵌顿的小肠是小肠憩室，通常为Meckel憩室。
（4）Maydl疝
又称逆行性嵌顿疝，嵌顿的内容物通常多为一段肠管，有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈W型，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。
注意：
逆行性嵌顿一旦发生，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死。甚至有时疝囊内的肠管尚存活，而腹腔内的肠袢已坏死。
4.绞窄性疝
肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。临床表现较严重，但在肠袢坏死穿孔时，疝块压力骤降，疼痛可暂时缓解。绞窄时间过长，疝内容物发生感染侵及周围组织，引起炎症，重者可发生脓毒症。
5.腹股沟疝
（1）解剖结构
一韧带、一管、两个三角区。
①腹股沟韧带
腹外斜肌肌腱的下缘增厚卷曲，连于髂前上棘与耻骨结节之间。
②腹股沟管
深环（内环）指精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形孔隙；
浅环（外环）指腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上方形成的一个三角形裂隙；
前壁指腹外斜肌腱膜；
后壁指腹横筋膜；
上壁指腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘；
下壁指腹股沟韧带和腔隙韧带；
内容物包括精索或子宫圆韧带。
③腹股沟区
前外下腹壁一个三角形区域，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。
④直疝三角（Hesselbach三角）
外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖且腹横筋膜较薄。
（2）腹股沟斜疝
疝囊经腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，从腹股沟管浅环（外环）穿出。
（3）腹股沟直疝
疝囊经直疝三角区直接由后向前突出。
6.股疝
（1）解剖结构：股管
股管为股鞘内侧份的一个潜在腔隙，有上下两口，上口为股环，下口为卵圆窝；其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。
（2）股疝
疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出。女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛，所以股疝多见于40岁以上妇女。
7.切口疝
（1）发生于腹壁手术切口处的疝。
（2）切口发生感染是最常见的原因；经腹直肌切口是最常发生切口疝的切口方式。
8.脐疝
（1）疝囊通过脐环突出的疝。
（2）小儿脐疝的发病原因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增大的情况下发生，多属于易复性，在小儿2岁前可采取非手术治疗。成人脐疝为后天性疝，较为少见，多数为中年经产妇女。
9.白线疝
指发生于腹壁正中线处的疝。白线的腱纤维为斜行交叉，可随腹壁活动而变化，但当活动超过承受范围则可能撕破交叉的腱纤维，形成白线疝。
10.复发性疝
（1）由于技术上的问题或病人本身的原因，腹股沟疝修补术后发生的疝。
（2）真性复发疝
在疝手术的部位再次发生的疝。
（3）遗留疝
初次手术时，除了手术处理的疝，还有另外的疝，由于疝较小，未被发现，成为遗留的疝。
（4）新发疝
术后发生的与初次手术的类型相同或不同，但解剖部位不同的疝。
三、诊断和鉴别诊断
1.斜疝和直疝的鉴别
2.睾丸鞘膜积液
鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊里，其上界可清楚的摸到。透光试验呈阳性。
3.交通性鞘膜积液
肿块的外形和位置与睾丸鞘膜积液相似，于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或挤压肿块，其体积可逐渐缩小。透光试验呈阳性。
4.精索鞘膜积液
肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。
5.隐睾
肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感，如果患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更加明确。
6.急性肠梗阻
急性肠梗阻可与疝同时存在，诊断其中一个疾病时注意不要忽略另一疾病的存在。
五、治疗
1.非手术治疗
（1）适应症
一岁以下婴幼儿：婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝可自行消失。
年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术的患者。
（2）方法
用棉线束带、绷带、医用疝带压迫疝环。
2.手术治疗
（1）单纯疝囊高位结扎
适应证：婴幼儿、绞窄性斜疝。
方法：显露疝囊颈，予以高位结扎、贯穿缝扎或荷包缝合，然后切去疝囊。
（2）疝囊高位结扎+加强或修补腹股沟管管壁
①适应证
成年患者，因为成年腹股沟疝患者都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯的疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁，才能达到彻底的治疗。
②加强或修补前壁——Ferguson法
适应证：腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的患者。
目的：消灭腹内斜肌弓状下缘于腹股沟韧带之间的空隙。
方法：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带。
③加强或修补后壁——Bassini法
方法：提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。
④加强或修补后壁——Halsted法
方法：类似于Bassini法，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。
⑤加强或修补后壁——McVay法
适应证：严重后壁薄弱、股疝。
方法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。
⑥加强或修补后壁——Shouldice法
适应证：较大的成人腹股沟斜疝和直疝。
方法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝合于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，最后将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。
（3）无张力疝修补术
利用人工高分子材料网片进行修补，术后疼痛轻、恢复快、复发率低。
（4）经腹腔镜疝修补术
创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感，适用于双侧腹股沟疝、多次复发或隐匿性疝。
3.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则
（1）急症手术
嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
（2）处理方法的选择
如果肠坏死（肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者），行肠切除吻合术。
如果不能肯定是否坏死时，对肠管作相应处理再观察判断。
如果肠管未坏死，可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。
如果患者耐受肠切除术，可将坏死或活力可疑的肠管置于腹外，待全身情况好转再施行肠切除吻合术。
凡施行肠切除吻合的患者，因手术区污染，仅作单纯高位结扎疝囊，待全身状况恢复后再行二期修补术。
思考题
一嵌顿疝患者行急症手术，术中发现大量小肠嵌顿，视野中小肠尚有活力，遂还纳回腹腔，之后按一般易复性疝处理，该做法是否正确？为什么？
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