静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism．VTE)包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症．是同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。血栓形成三要素包括血液高凝状态、静脉淤滞和血管内膜的损伤。
VTE预防方法分为机械和药物预防两类。机械预防措施包括梯度压力弹力袜和间歇充气加压泵；药物预防措施主要包括普通肝素和低分子肝素。
表1：美国泌尿外科学（AUA）VTE风险等级及预防
等级
低
中
高
极高
年龄＜40岁、小手术、无危险因素
年龄40-60岁或小手术合并危险因素
年龄＞60岁或40-60岁合并危险因素
肿瘤病史等多重危险因素
预防
低
中
高
极高
早期活动．无须机械或药物预防
药物预防：肝素U，每12h1次；低分子肝素40mg，1次／d(如肌酐清除率30ml／min，予30mg)或机械预防：若出血风险高，推荐
药物预防：肝素U，每8h1次；低分子肝素40mg，1次／d(如肌酐清除率30ml／min，予30mg)
或机械预防：若出血风险高．推荐
药物和机械预防：肝素U，每8h1次。辅以机械预防；低分子肝素40mg，1次／d(如肌酐清除率30ml／min，予
30mg)辅以机械预防(据情况出院后可延长使用低分子肝素或华法林)
注：VTE示静脉血栓栓塞症；药物均为皮内注射。AUA指南提出的危险因素包括肥胖、吸烟、静脉曲张、计划性手术、急性内科疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、炎症性肠病、妊娠或产后状态、口服避孕药或激素替代疗法、恶性肿瘤病史、恶性肿瘤在行放化疗、中心静脉置管、瘫痪、限制性卧床、VTE病史、血栓家族史、肾病综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生性疾病、多处创伤或下肢创伤等。
行膀胱镜检、吊带术的患者术后早期活动即可。经尿道前列腺电切术患者VTE的发生率和出血风险变化甚大，预防必须个体化进行。对于经腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术的前列腺切除术和肾切除术患者推荐常规使用间歇充气加压泵，高危组患者建议联合药物预防。对于开放手术。尤其是开放根治性前列腺切除术和根治性膀胱切除术，推荐药物与机械预防联合方案。
美国胸科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）：泌尿系统肿瘤患者围手术期发生血栓风险高。对行盆腔肿瘤切除的VTE高危组患者，建议延长低分子肝素的用药时间至4周。对于出血风险较高患者建议使用机械预防措施。对于已确诊下肢深静脉血栓形成的患者，不推荐将下腔静脉滤器置入作为围手术期常规预防措施。
欧洲泌尿外科学会(EuropeanAssociationofUrology，EAU)：泌尿外科大手术VTE的高发期是术后4周：但过早进行药物预防发生出血的风险增高，因此．指南权衡风险与收益后建议药物预防在术后第1天开始，持续4周左右：机械预防则持续至患者离床活动。对于日间手术(包皮环切术、睾丸鞘膜积液手术、输精管结扎术)无需进行预防；经尿道前列腺电切术、重建盆腔手术(压力性尿失禁吊带手术、阴道脱垂手术)及经皮肾镜手术仅对高危患者进行机械预防。
表2：美国胸科医师协会非骨科手术患者静脉血栓栓塞症(VTE)预防指南使用的VTE风险评估Caprini模型评分细则
Caprini模型评分细则
1分
年龄＞40-60岁、计划小手术、体重指数≥25kg/m2、下肢肿胀、静脉曲张、妊娠或产后、不明原因或反复流产史、口服避孕药或激素替代疗法、脓毒血症＜1个月、严重肺部疾病，包括肺炎（＜1个月）、肺功能异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（＜1个月）、炎性肠疾病、需卧床的内科疾病。
2分
年龄＞60-＜75岁、关节镜手术、腹腔镜手术（＞45min）、开放手术（＞45min）、恶性肿瘤、限制性卧床（＞72h）、石膏固定（＜1个月）、中心静脉置管
3分
年龄≥75岁、VTE病史、VTE家族史、凝血因子V突变、凝血酶原A突变、狼疮样抗凝物质、血清同型半胱氨酸升高、肝素引起的血小板减少症、其他先天性或获得性易栓症。
5分
卒中（＜1个月）、择期关节置换、骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤（＜1个月）
表3：美国胸科医师协会(ACCP)VTE风险等级评估
极低
低
中
高
Caprini模型评分0分
Caprini模型评分1-2分
Caprini模型评分3-4分
Caprini模型评分≥5分
药物用量：达肝素U，1次／d；依诺肝素40mg，1次／d；亭扎肝素：／U，2～3次／d；普通肝素U，2-3次/d；磺达肝素：2．5mg，1次／d；达比加群mg，1次／d；阿哌沙班2．5mg，1次／d；依度沙班30mg；利伐沙班10mg，1次／d。
抗栓药物治疗患者围手术期管理
许多泌尿外科患者合并基础疾病需使用抗栓药物，如心房颤动、冠状动脉支架置入术后、心脏瓣膜置换术后．此类患者必须采用特殊围手术期管理策略以保证患者安全度过围手术期。
AUA和国际泌尿外科疾病咨询委员会(InternationalConsultationonUrologicalDisease，ICUD)于年联合制定了泌尿外科抗栓治疗手术患者管理指南。对服用抗血小板药物的卒中后或有心脏危险因素的患者，指南建议围手术期可继续使用阿司匹林。金属支架置入后3个月内或药物涂层支架置入后12个月内接受双联抗血小板治疗的患者，如果出血风险较小，建议停用氯吡格雷。可继续使用阿司匹林。心脏瓣膜置换后和心房颤动的患者，推荐使用普通肝素或低分子肝素桥接。其中心房颤动患者华法林在术前5d停用。在术后12～24h可重新启用，利伐沙班等新型口服抗凝药物在术前2～5d停药并延长桥接时间。冲击波碎石术、经皮肾镜术前必须停用抗栓药物。经尿道手术患者需结合个体方案。出血风险低可继续口服新型抗凝药物．中高度风险推荐桥接治疗；对于根治性前列腺切除术等高风险泌尿外科手术，尽管出血风险会增加仍然推荐桥接治疗：指南还提到低出血风险患者在前列腺穿刺和膀胱镜检前无需停用低剂量阿司匹林。
EAU专家组通过证据指出桥接治疗诱发出血的风险大于预防血栓的作用。术前停用抗栓药物后不建议首选桥接，而推荐延迟手术。手术不能延迟者才考虑桥接治疗或术中继续抗栓治疗。对于金属支架置入术后6周内、药物涂层支架置入术后6个月内、卒中1个月内及短暂性脑缺血发作的患者，建议延迟手术：上述情况患者遇不能推迟的急诊手术则建议继续抗血小板治疗。新发VTE患者，建议手术至少延迟1个月，尽可能延迟3个月。心脏瓣膜置换后接受华法林抗凝治疗的VTE高风险患者才建议以低分子肝素桥接治疗。其余接受抗栓治疗的患者(除血栓风险极高者)均建议在手术前停用抗栓药物(肝素术前12h、低分子肝素术前12～24h、新型口服抗凝药物术前1～3d、华法林术前3-5d、抗血小板药物术前5d、阿司匹林术前3～7d)，不必行桥接治疗，术后4d可重启抗栓治疗。
汪鑫,刘志宇.泌尿外科围手术期静脉血栓栓塞症预防相关指南介绍及解读.中华外科杂志,,56(1):18-23.
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