“先天性疾病”保险公司不赔，是很多保险客户的共识，但鉴于临床诊疗的专业性和复杂性。该责免事项也极易发生纠纷，医院的医生为了避免陷入保险公司与客户的理赔纠葛，甚至特意将诊断的“先天性”去除。那么“先天性疾病”在保险公司是否都无法获得赔付呢？下面我们通过几个案例，浅析下这个问题。
案例一：被保险人张某，未成年人，参保某公司重疾险+费用型医疗。生效，张某年03月因“包皮过长”住院，行手术治疗，出院诊断同前。
案例二：被保险人李某某，未成年人，参保某公司津贴型医疗险种。生效，李某某年12月因“阴囊肿胀”入院，行手术治疗，出院诊断为“先天性鞘膜积液”，首次申请理赔保险公司以先天性疾病拒赔。医院协商，修改出院诊断为“交通性鞘膜积液”，并再次申请理赔。
案例三：被保险人陈某，未成年人，0302出生，参保某公司费用型医疗险，0601生效。陈某年10月诊断为“先天性贫血”住院治疗。出院后申请理赔。
先天性疾病保险免责
A保险公司条款免责事项：既往症、先天性畸形、遗传性疾病（无名词解释）；
B保险公司条款免责事项：先天性疾病或畸形，遗传性疾病（有名词解释。先天性疾病或畸形是未生之前或生下来就已经存在的疾病，如脑积水、无脑儿、脊柱裂、先天性无肛门等；遗传性疾病是指完全或部分有遗传因素决定的疾病，如先天愚型、多指、先天性聋哑、血友病等。）
C保险公司年以前条款免责事项：“既往症”、“先天性疾病”、“先天性畸形”、“遗传性疾病”（有名词解释：先天性疾病、先天性畸形，是指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质-包括染色体以及位于其中的基因。发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。遗传性疾病：是指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质异常或发生改变而引起的疾病，可以从亲代传至后代，即指单基因遗传病及染色体病）。
目前保险行业通用免责事项：“遗传性疾病”，“先天性畸形、变形或染色体异常”（有名词解释。遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。）
从保险公司条款的解释以及演变来看，至少体现了三个问题：
一、“先天性疾病、畸形，遗传性疾病”的除外，最早是和“既往症”并列。体现了保险公司的除外思路是认定“先天性疾病、畸形，遗传性疾病”和“既往症”一样，都属于投保前已经确定的风险，因此不属于可保风险。部分保险公司甚至声称其健康险在设计险种厘定费率时，已经将“先天性疾病、畸形，遗传性疾病”等投保前已确定的风险排除在外。从这个思路来看，上述三个案例因为是被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征），属于投保前已经确定发生的风险，因此都无法获赔。
二、“先天性疾病”的提法并不固定，并且正逐渐从保险合同中消失，其原因是多方面的，其中无法明确定义，容易引起争议是最主要的原因之一。一般理解，先天性疾病是胎儿在子宫内的生长发育过程中，受到外界或内在不良因素作用，致使胎儿发育不正常，出生时已经有表现或有迹象的疾病。但是一些先天性心脏病，先天性的脑血管畸形等，往往在确诊时，被保险人已经年纪较大，投保时间较长。此时以先天性疾病拒付，客户很难理解。尤其是在国内没有明确的先天性疾病分类标准的情况下，一些有医学背景的客户甚至质疑，所有癌症都和个人的基因层面表达有关，按照保险公司的逻辑，是否癌症都属于先天性疾病？因此越来越多的保险合同，使用了《疾病和有关健康问题的国际统计国际疾病分类标准第十版》（以下简称ICD-10）作为参考标准，因此用词也采用了该工具书中“遗传性疾病”，“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类。而不再使用“先天性疾病”的提法。
三、使用上述国际标准，固然让保险公司有据可依。然后临床医学和保险医学的天然矛盾问题也同样突出。按照ICD-10分类标准：
“包皮过长”归类在“泌尿生殖系统疾病”下的“包皮过长、包茎和包皮嵌顿”条目下；“先天性鞘膜积液”归类在“起源于围生期的某些情况”下的“特发于胎儿和新生儿体被的其他情况”条目下；“先天性贫血”归类在“起源于围生期的某些情况”下的“其他围生期血液疾患”条目下。
综上，上述疾病均不属于ICD-10的“遗传性疾病”，“先天性畸形、变形或染色体异常”分类，按照条款解释有利于客户的原则，只要保险公司无法获取被保险人在投保前已经确诊上述疾病的证据，就理应赔付。
显然，这样的理赔结果，有悖于保险原理。尤其是按照现行投保规则，要求新生儿出生一个月后才能投保，因此ICD-10中的“起源于围生期的某些情况”分类下的疾病，可以说均为投保前确定的疾病，各公司条款未对此做除外甄别，存在较大的风险。
在目前先天性疾病拒付纠纷较多的情况下，建议采取以下处理方式：
1.在免责条款中，增加“起源于围生期的某些情况”，和“遗传性疾病”，“先天性畸形、变形或染色体异常”并列。
2.部分常见，并容易引发纠纷的先天性疾病采取列举法，在条款中明示。如“包皮过长、脑血管发育不良、耳前瘘管、甲状舌骨囊肿、副乳腺”等等
3.参考2年不可抗辩条款的思路。即使先天性疾病属于投保前已经确定的风险，但是在保单正常生效2年后，可考虑予以正常赔付。
4.一些纠纷案件，主动承担举证责任，引入法医鉴定来确定疾病性质。
是否还有其他更好更合适的处理方式，欢迎大家讨论！！
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