近期，美国的Prithvi等在Urology杂志上报道了一例不常见精索静脉血栓形成的病例。如何处理？让我们来一起学习下。
病情回顾患者男性，36岁，医院转到附近的三级转诊中心。
24小时前家务劳动后出现疼痛。最初为中背部和右侧腰部疼痛，接着出现右侧腹股沟区和阴囊疼痛，疼痛剧烈，无法入睡，无发热。随后发现右半阴囊肿胀，肉眼血尿，尿道有小血凝块排出。
既往情况：患者6个月前行左睾丸切除术和右睾丸固定术。否认其他病史或手术史，否认长期用药史。
辅助检查尿液镜检：发现每高倍镜视野下可见超过25个红细胞，以及蛋白尿。
CT检查（如图1）：未发现上尿路病变；膀胱周围有软组织影，延伸至精囊和右结肠旁沟中；远端横结肠到远端直肠有增厚改变。
图1患者CT表现
阴囊超声（如图2）：提示右睾丸内的血流与心脏舒张期动脉波形相反。（部分病例报告指出这是睾丸梗塞前的表现，因此促使急诊转诊）
图2患者阴囊超声改变
体格检查：患者生命体征平稳，右半阴囊皮肤轻度水肿，睾丸压痛，触及一处小的鞘膜积液。
治疗方案重复阴囊超声检查，发现动脉和静脉流动的间隔时间缩短，睾丸实质的灰度不均匀性（图3）。需要立即行阴囊探查，拟施行睾丸固定术或睾丸切除术（鉴于患者是单侧睾丸，如需切除睾丸，拟穿刺睾丸，储存精子）。
图3患者阴囊超声复查情况
手术过程右半阴囊横切口探查发现一处鞘膜积液。打开膜层，发现睾丸和精索的位置可。睾丸和附睾显青紫色,可见一个明显血栓，扩张的蔓状静脉丛从睾丸水平延伸至腹股沟外环。睾丸触诊中度紧张，决定打开实质。取精小管活组织检查，低温贮藏，然后用温盐水浸泡的纱布包裹睾丸。
5分钟后睾丸颜色稍改善，多普勒检查显示在远端精索上可探及流动，而睾丸实质内未探及。考虑到只有一个睾丸，并且超声检查出阳性血管信号，决定没有行血栓切除术和/或溶栓治疗（这些操作增加血管损伤和/或血栓形成的风险）。行3个点的睾丸固定术，密切观察。
后续情况患者术后接受肾内科和血管科的治疗，治疗内容包括血尿和蛋白尿，以及控制高凝状态等。术后第1天复查阴囊超声，睾丸的灌注完整但仍然较少。风湿科指出，炎症标志物和p-ANCA（+）非特异性升高，考虑炎症性肠病可能。
胃肠科建议肠镜检查，后来肠镜的活检标本证实了溃疡性结肠炎的诊断。追溯病史，患者有慢性腹泻史。术后第6天复查阴囊超声，睾丸血流量有所改善，予以出院。
看到这里，豁然开朗，该患者的精索静脉血栓形成原来是继发于炎症性肠病（IBD），这是第一例溃疡性结肠炎引起的精索静脉丛血栓形成的报告。下面我们学习下关于精索静脉血栓形成的相关知识。
知识学习精索静脉丛血栓形成是很少见的现象，这方面的个案报道也较少。众所周知，由于解剖学因素（左侧精索静脉与左侧肾静脉相交是垂直的；左肾静脉进入腔静脉的路程更长，左精索静脉的柱压更大等），左侧精索静脉更容易曲张，同样的，左侧精索静脉血栓形成也更容易发生。
血栓形成有三要素：血流瘀滞，血管壁问题和凝血问题。这就是通常所说的Virchow三要素。
有报道指出，由于举重物或剧烈运动导致腹内压增加，会减少精索静脉血流，造成血液停滞和血栓形成。也有腹腔镜腹股沟疝修补术后出现急性血栓形成的。另外，凝血功能障碍，腔静脉畸形和腹膜后肿瘤可引起静脉血流阻滞和血栓形成。
患者存在高凝状态是血栓形成的危险因素。全身炎症性疾病的一个分支是败血症和自体免疫疾病，它们被认为是血栓前状态。有人指出，在自体免疫疾病的患者中，静脉血栓事件（VTE）的几率比增加，据估计，与一般人群相比，IBD患者有3倍的风险患上VTE。然而，VTE和IBD之间的联系仍未得到充分认识。
关于如何治疗精索静脉血栓形成，尚无定论。KtariKamel指出，精索静脉丛血栓形成的治疗应该是保守的。
总而言之，当我们急诊碰到阴囊疼痛患者时，应该要注意精索静脉血栓形成的可能，特别是在溃疡性结肠炎等全身炎症条件的设定中。
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编辑：杨洁
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