作者：张一宁等
医院小儿内分泌遗传代谢科
摘自《中国当代儿科杂志》年第9期
1病史患儿，女，5岁6个月，因身材矮小就诊。既往生长速度不详，近1年增长3~4cm。曾经被诊断为左侧先天性髋关节脱位，16个月时行手术治疗痊愈。患儿系第1胎第1产，过期产（胎龄42+6周），出生体重2.55kg，出生身长48cm。出生后喂养困难，体重增长缓慢，生长发育较同龄孩子落后。8个月会独坐，3岁能独立行走，现只能发单音词。患儿父亲28岁，身高cm，母亲27岁，身高cm，母亲月经初潮年龄为15岁。父母非近亲结婚，无明确放射线接触史，母孕期间无特殊疾病及用药史。
2查体身高81.5cm（-7.4SDS），体重10.3kg（-3SDS），头围44cm（-2SD），血压70/40mmHg，心率90次/分。特殊外貌：右眼睑下垂、内眦赘皮、高腭弓、短人中、牙齿短小且排列不齐。心肺体查未见异常，通贯掌，左拇指弯曲，肘外翻，四肢关节韧带松弛，外阴女性正常外观。听力及视力正常。
3辅助检查查血常规、肝功能、肾功能、离子、尿常规及甲状腺功能均正常。心脏彩超未见异常。骨龄2岁（GP法）。韦氏智力量表测试为轻度智能发育迟缓（操作86分，语言68分，总分74分）。染色体检查：46,XX，+r（18）。父母染色体检查正常。两种药物联合激发生长激素（左旋多巴+溴比斯的明）检查结果显示生长激素缺乏（完全性）。
4诊断生长激素缺乏并18号环状染色体综合征。
5诊疗经过患儿明确诊断后给予基因重组人生长激素（每日0.1IU/kg）治疗。治疗开始1个月后出现促甲状腺激素（TSH）升高和血清游离甲状腺（FT4）降低，给予左旋甲状腺素片（优甲乐，每日25μg）口服。定期复查，监测身高、体重、血尿便常规、肝肾功能、甲状腺功能、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGF-BP3）。
6随访追踪随访16个月，身高增长16cm；后自行停药6个月，身高增长0.5cm；恢复用药后治疗7个月身高增长5.5cm。目前继续治疗及随访中。
7讨论18号环状染色体是一类较为罕见的染色体结构异常，于年首次被报道。典型的环状染色体的形成是由于染色体长短臂发生断裂，断端相互连接，而远端的部分缺失造成相应基因缺失，从而导致严重的外观形成不良和不同程度的智力障碍。我国有数例18号环状染色体病例报道，其中1篇文献报道应用生长激素治疗18号环状染色体患者，但至今未有同时伴有生长激素缺乏的病例报道。而国外报道该病患者很多伴有生长激素缺乏。本例为国内首次报道的伴有生长激素缺乏的18号环状染色体综合征。
环状染色体发生机制有两种，一种是一条染色体长短臂末端同时断裂，含有着丝粒的两个黏性末端彼此结合成环，因为有遗传物质丢失，患者表现为发育、智力、行为等异常；另一种是染色体末端两端粒的融合，无遗传物质的丢失，患者表型正常。其临床表现还要取决于环状染色体大小与环的大小，环状染色体的环越小，缺失的片段越大，危害程度越严重。其常见临床特征如下：（1）常有过期产史，出生体重偏低，出生时可有先天性髋关节脱位，男孩可合并先天性睾丸鞘膜积液等；（2）多发畸形：头面部表现为先天性眼睑下垂、小眼球、鼻梁低、高腭弓、牙齿短小排列不齐、常有牙齿松动；四肢短小、通贯掌、左拇指异常弯曲、肘外翻；部分患儿伴有先天性心脏病，可有动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等。
染色体异常疾病如特纳综合征、Prade-Willi综合征、唐氏综合症等均伴有生长障碍，但生长激素分泌正常。生长激素自被批准应用于治疗矮小症以来，除用于治疗垂体性生长激素缺乏症之外，染色体异常导致身材矮小的一些疾病也被纳入治疗的适应证，但疗效均不如生长激素缺乏症。本例18号环状染色体患儿存在生长激素分泌不足。据国外文献报道，在18号染色体长臂缺失（18q-）患者中，66%伴有生长激素缺乏，部分患儿对生长激素治疗有效；而18号环状染色体的患者，由于可能长臂短臂同时存在缺失，也可能出现生长激素分泌障碍。但由于缺失的区域不同，可能导致表型不同并对生长激素治疗的反应不同。此外有报道18q-患者可能同时伴有垂体功能低下或原发性甲状腺功能低下。本例患儿应用生长激素治疗29个月，身高增长22cm，治疗前-7.4SDS，治疗后-4.9SDS，随访过程中曾有短暂停药，停药期间身高增长缓慢（6个月增长0.5cm），提示生长激素治疗效果良好。治疗前甲状腺功能虽然正常，但在治疗1个月后出现甲状腺激素分泌不足，提示对于本病患者生长激素治疗过程中应密切注意甲状腺功能的改变。
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