◆腹腔镜精索静脉结扎术中可探查盆腔段输精管，其具有手术时间短、操作相对简单，特别对于双侧精索静脉曲张的处理更有优势。
◆在解剖过程中，建议使用剪刀，避免使用电凝钧，以免引起睾丸动脉痉挛导致难以分辨，尽量保留精索内动脉及周围脂肪组织中淋巴管。
◆由盆腔手术史、结核等疾病导致的腹腔广泛粘连者;精索静脉根受压导致的症状性或继发性及原发性精索静脉曲张且侧支回流不良及有侧支反流者禁忌腹腔镜手术。
一、概述年，SanchezdeBadajoz,AabergRA等(Sanchez,;Aaberg
etal，)相继报道腹腔镜技术治疗精索静脉曲张，取得良好效果。年9月，KattanS(Kattanetal，)于年率先报道了保留睾丸动脉的腹腔镜精索静脉曲长结扎术。Kaouk等(Kaouketal，)于年率先报道了单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术。近年，一些学者尝试一孔法微型腹腔镜治疗精索静脉曲张(谢广静等，;王伟等，;杨海超等，;尹心宝等，)。同时，对于腹腔镜下保留睾丸动脉与淋巴管的手术术式，很多学者进行了总结，尤其对于是否保留睾丸动脉对于术后睾丸萎缩及精索静脉曲张复发等的影响存在争议。国内外多个Meta分析已显示腹腔镜下精索静脉结扎术较开放手术具有精液改善率和术后自然孕率高、术后复发率和鞘膜积液发生率低的特点(Borrutoetal,;Dingetal,)。腹腔镜手术在精索静脉结扎手医院已得到广泛接受。
对于结扎睾丸动脉是否会引起术后睾丸萎缩目前仍有争论。解音g学研究表明，睾丸的动脉血供来自睾丸动脉、提睾肌动脉、髂内动脉分出的输精管动脉，因为各动脉之间存在广泛交通，理论上来说高位结扎睾丸动脉不一定严重影响睾丸的血供。精索静脉高位结扎术的手术方法包括保留睾丸动脉的Ivanissevich术式以及高位精索血管集束结扎的Palomo术式。Palomo术最早于年由Palomo报道(Palomo，)，因同时结扎精索内动、静脉，曾被质疑该术式可能会引起睾丸缺血从而导致睾丸萎缩。但Cuda等(Cudaetal，;何顺东等，)报道腹腔镜高位集束结扎精索血管并未出现睾丸萎缩。
目前，腹腔镜下精索静脉高位结扎术已经被普遍接受，针对精子质量异常且患有不育的患者，为了提高睾丸生精功能，改善精子质量，减少术后并发症，建议腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术应该尽量保留睾丸动脉及淋巴管。ZampieriN等(Zampierietal，)对例患者进行分组对照研究，认为保留睾丸动脉对于提高精子质量是一种很好的方法并推荐采用该术式。ChungSD等(Chungeta1，)总结了其团队5年的手术经验，认为保留睾丸动脉和淋巴管的手术方式是安全、有效的，并能完全结扎精索静脉，术后并发症少、复发率低。HealeyC等(Healeyetal，)报道了腹腔镜手术时保留睾丸动脉及淋巴管的经验，认为该方法对于降低术后阴囊水肿的发生有着良好的作用。
腹腔镜精索静脉结扎术术中可探查盆腔段输精管，其具有手术时间短、操作相对简单，特别对于双侧精索静脉曲张的处理更有优势。
综上所述，腹腔镜精索静脉结扎术是一项安全、有效的治疗手段，随着微创外科精准化理念的发展及术者手术经验及技巧的进步，术中选择性地进靂犄索静脉的充分结扎穷利于减少因误扎睾丸动脉及淋巴管所导致的相关发症。另外，应该特别注意预防因穿刺道建立及术中操作所导致的肠损伤及术后出血。
二、手术要点1.术前准备
(1)一般术前常规检查。
(2)术前2—3次的精液常规检查。
(3)术前彩超检查评估精索静脉曲张的严重程度。
2.手术过程(经腹腔入路三孔法为例)
(1)通常采用气管插管全麻或喉罩全麻。
(2)术中二氧化碳气腹压力维持在12-14mmHg。
(3)平卧位建立穿刺点：沿脐缘取约lcm的弧形切口置入10mmTrocar(观察镜通道)，于右侧近麦氏点取长约lcm的横行切口置人10mmTrocar，再于左側近反麦氏点取长约0.5cm的横行切口置入5mmTrocar;待操作通道建立后，患者取头低脚高位，若进行左侧精索静脉曲张操作，手术床向右侧倾斜30°左右，若进行右侧精索静脉曲张操作手术床向左侧倾斜30°左右。
(4)于腹腔内可见位于腹膜后之精索血管，必要时适当游离结肠系膜，用血管钳提起精索血管表面后腹膜，在约平髂前上棘水平用剪刀剪开或电凝钩切开后腹膜，于精索静脉内后方仔细分离并辨认精索内动脉予以保留，游离时精索内动脉呈拱状或可观察其搏动(图1-8-1a)，选择性游离精索内静脉(通常1-3支)用Hem-O-lock或钛夹夹闭，亦可用1号丝线结扎，然后离断曲张之精索内静脉，尽量保留周围脂肪组织中淋巴管(图1-8-1b)。
(5)可间断或连续缝合后腹膜切口，亦可不予缝合。
(6)解除气腹约1分钟，再次建立气腹以观察有无活动性出血。
3.注意以下情况为手术禁忌证
(1)患者不适合手术者。
(2)由盆腔手术史、结核等疾病导致的腹腔广泛粘连者。
(3)精索静脉根部受压导致的症状性或继发性及原发性精索静脉曲张且侧支回流不良并有侧支反流者。
(4)经腹膜后途径手术复发者是腹腔镜精索静脉曲张结扎术的禁忌证;既往腹部手术史者为相对禁忌证。
三、术后随访(1)术后应注意随访有无睾丸萎缩或鞘膜积液。
(2)术后3个月首次复查精液常规，以后根据情况复查精液及评估生育状况。
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