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青年腹股沟疝治疗策略
杨福全
中国实用外科杂志,37(11):-
摘要青年腹股沟疝的治疗不仅要考虑手术修补方法的选择、降低复发率和减少手术并发症等，还要注意手术对病人生育功能的影响。对于Ⅰ型或Ⅱ型青年人腹股沟疝采用Bassinni或Shouldice方法修补或无张力修补，Ⅲ型疝或复发疝建议应用补片进行无张力修补，补片最好选用生物补片。Lichtenstein修补术可以选用生物补片或轻量大网孔合成补片。采用腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）或经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）治疗青年腹股沟疝时应选用生物补片。较大的疝囊可以横断结扎，避免在游离疝囊过程中损伤精索血管或输精管。
作者单位：中国医院结直肠、疝、微创外科，辽宁沈阳
E-mail：yangfq
sj-hospital.org腹股沟疝在青年比较常见，由于病人正处于育龄期，所以青年腹股沟疝的治疗（包括有生育需求的成年腹股沟疝的治疗）不仅要考虑手术修补方法的选择、降低复发率和减少手术并发症等，还要注意手术对病人生育功能的影响。
1青年腹股沟疝的病理生理学特点睾丸鞘状突是腹膜管道，在胚胎第7～8个月时，睾丸推移腹膜经腹股沟管下降至阴囊，正常情况下鞘状突完全闭合形成一条纤维索，在腹膜腔内的壁层腹膜上形式一个凹陷。在婴儿或儿童，如果鞘状突未闭很有可能变为疝，也可能出现隐睾、鞘膜积液等。儿童疝主要为肠管突入未闭合的鞘状突，所以儿童疝的手术治疗只需要高位结扎疝囊即可。当腹股沟疝发生后，小肠或大网膜进入阴囊，会影响阴囊对温度的调节作用，主要是升高睾丸周围的温度，从而降低睾丸精子生成的数量和质量。因此，腹股沟疝本身就可能对青年人的生育造成影响。随着疝的发展，也可能出现嵌顿或绞窄，危及病人的生命。发生在青年病人的腹股沟疝，由于疝已经存在一段时间，不仅鞘状突未闭，而且内环也会增大，向内推移腹壁下血管，腹横筋膜变薄弱等。青年病人在年龄段上已经属于成年人，从腹股沟疝的病因学来看，认为成年腹股沟疝疾病的发生与细胞外基质代谢异常有关［1］。而且，成年腹股沟疝病人的胶原代谢也出现异常，表现为不成熟的Ⅲ型胶原降解减少，而Ⅳ型胶原的降解增加［2］。所以，青年腹股沟疝仅行单纯高位结扎疝囊是不够的，而需要修补扩大的腹环甚至薄弱的腹横筋膜。
2青年腹股沟疝治疗原则青年腹股沟疝治疗原则是改善症状，提高生活质量，防止疝发生嵌顿绞窄等并发症，降低手术相关并发症。对于症状不明显者也可以观察等待，但要做好随诊，病情有变化及时处理［3］。
依据目前临床医学发展的技术和水平，外科手术修补是治愈包括青年病人在内的成年腹股沟疝的惟一方法。腹股沟疝的手术基本原则包括游离疝囊、还纳疝内容、修补缺损的筋膜。
腹股沟疝修补手术的具体方式有很多，包括以Bassinni修补方法为代表的有张力的自体组织修补，Shouldice修补方法为代表的低张力自体组织修补，以及以Lichtenstein修补方法为代表的应用人工修补材料的无张力腹股沟疝修补。腹股沟疝无张力修补又依据手术的入路分为前入路修补、后入路修补；依据补片放置的层次分为肌前修补和腹膜前间隙修补；依据是否应用腹腔镜技术分为开放腹股沟疝修补和腹腔镜腹股沟疝修补等。腹腔镜腹股沟疝修补又包括完全腹膜外疝修补术（totallyextraperatoneal，TEP）、经腹腔腹膜前疝修补术（transabdomianlpreperatoneal，TAPP）、经腹膜腔补片植入（intraperitonealonlaymesh，IPOM）等手术修补方法。腹股沟疝修补的手术方法众多，说明尚无一种修补方式完美到足以替代其他修补方法，或者说各种修补方法都有其手术适应证，手术方法的选择应根据病人的具体情况，采用个体化的治疗方案。
3手术修补方式特点及治疗策略3.1传统的自体组织修补如Bassini腹股沟疝修补术，对于青年原发性Ⅰ型腹股沟疝比较适合。因为疝环比较小，腹横筋膜没有明显缺损，在还纳疝内容物后高位结扎疝囊，将弓状下缘及联合腱在精索后方与腹股沟韧带缝合，加强腹股沟管后壁达到治疗腹股沟疝的目的。这种修补方式不应用人工修补材料，对精索内输精管没有刺激。青年腹股沟疝多为先天性的腹股沟斜疝，疝囊直径可能不大，但会沿着精索进入阴囊，此类腹股沟疝可以将疝囊横断，避免在游离疝囊过程中损伤输精管和精索血管。这种修补方法把肌肉或腱膜和韧带缝合在一起，在张力的情况下无法形成持久的愈合，筋膜边缘张力过高是腹股沟疝组织修补术后复发的最常见原因。只有把肌腱、腱膜或筋膜结构缝合在一起，才能有效地修复筋膜的薄弱或缺损。Shouldice修补方法所强调的腹横筋膜切开后重叠缝合，属于低张力修补，也适合Ⅰ型疝和腹横筋膜有薄弱或缺损的Ⅱ型疝。
3.2开放无张力腹股沟疝修补使用疝修补材料进行腹股沟疝修补与无张力修补理念相吻合，Lichtenstein修补术是腹股沟疝无张力修补的典型代表。其基本原理是采用与腹股沟管后薄弱缺损面积大小相适应的人工材料进行修补，人工材料有多种，通常是聚丙烯网片，将网片与腹股沟韧带、耻骨结节、联合腱、腹内斜肌和腹横肌形成的联合腱缝合，从而加强腹股沟管后壁。输精管在腹股沟由精索内、外筋膜和提睾肌包绕，Lichtenstein修补方法中，补片并不与输精管直接接触。所以，欧洲腹股沟疝修补指南［4］中将Lichtenstein修补术列为成年腹股沟疝开放修补的首选方法。但要注意所应用的补片应该为轻量大网孔补片，尽量减少纤维组织增生反应。应用生物补片修补青年腹股沟疝是一个非常好的选择，因为生物补片的修复过程不同于合成补片，生物补片为组织修复血管长入提供支架，组织完全修复后，生物材料会被降解吸收，体内无异物存留。
开放的腹股沟疝无张力修补的另外一种常用方法是腹膜前间隙修补方法，该方法将疝囊回纳后，把补片植入腹膜前间隙，并覆盖整个肌耻骨孔，能够同时修补腹股沟斜疝、直疝、股疝等的薄弱区域。由于输精管在腹膜前这个区域内几乎是裸露的，补片覆盖肌耻骨孔会直接与输精管相接触，聚丙烯等合成网片在与组织愈合过程中很有可能影响输精管的通畅性，但尚待更多证据证实。所以，对于青年腹股沟疝病人不建议应用聚丙烯等网片进行腹膜前间隙的腹股沟疝无张力修补。
3.3腹腔镜腹股沟疝无张力修补随着腹腔镜技术的发展和普及，腹腔镜腹股沟疝修补技术逐渐被外科医生采用，也被疝疾病病人接纳。成人腹腔镜腹股沟疝修补都是应用人工网片的无张力修补。腹腔镜腹股沟疝修补方法包括TEP、TAPP和IPOM等方式。TEP是使用腹腔镜技术，进入腹膜前间隙，TAPP是经腹膜腔进入腹膜前间隙，分离并回纳疝囊后，植入网片覆盖并加强肌耻骨孔。两种方法都属于腹膜前间隙修补，覆盖的网片紧贴输精管，在网片与组织愈合过程中很可能会影响输精管的通畅，所以，这两种腹腔镜腹股沟疝的修补方法在应用于青年原发性腹股沟疝的治疗时要选择应用生物补片，并根据需要对生物补片进行适当的固定防止补片移位。腹腔镜IPOM腹股沟疝修补是将一防粘连补片植入腹腔内，覆盖并加强腹股沟疝的薄弱缺损区，由于该方法不需要游离疝囊和腹膜，补片与输精管间有腹膜隔离，所以对输精管没有明显影响。不足之处在于补片的腹膜腔面具有防粘连层，而且补片与腹壁间需要固定，费用较高。IPOM方法适用于青年原发及复发腹股沟疝的腹腔镜修补。
3.4复发性青年腹股沟疝的处理目前还没有一个非常理想的复发疝治疗方案，复发疝再次手术前一定要对病人的症状、伴发疾病、前次手术的方式、是否应用补片等有充分的了解评估。复发的青年腹股沟疝的修补一般都需要应用人工网片来进行，以最大程度地降低复发率。复发疝的再次手术治疗要采取个体化的治疗方案，总体来说有以下3种情况和处理方式：第一，前次手术为自体组织修补，如Bassini修补术后复发，再次手术可以采用Lichtenstein无张力修补或腹腔镜IPOM方法修补。第二，如果前次手术是采用Lichtenstein无张力修补，腹股沟的解剖层次已经不清晰，再次手术采用腹腔镜IPOM方法修补比较好。第三，如果前次手术是采用腹腔镜无张力修补术，再次手术采用Lichtenstein无张力修补比较好。总之，再次手术尽量不再经过前次手术的路径，有利于辨认局部的解剖结构，避免造成副损伤［5］。
3.5疝与补片对生殖能力的影响疝疾病、疝修补手术、补片是否对青年病人的生殖能力造成影响还缺乏系统的研究。年欧洲疝学会成人腹股沟疝治疗指南［6］和年更新版指南［4］都将Lichtenstein修补术和腹腔镜腹股沟疝修补术推荐为成人腹股沟疝治疗的标准术式，并未单独提出青年腹股沟疝治疗方法。一项对18～30岁腹股沟疝病人的研究显示，应用补片修补后，并未发现应用补片的无张力腹股沟疝修补手术对病人的生育能力造成影响［7］。但疝外科医生在应用补片治疗青年腹股沟疝病人时，一定要对修补材料的特性、病人的具体情况、手术方式等有充分的了解。聚丙烯等合成补片的修复过程是瘢痕和纤维结缔组织的增生过程，在这个过程中，组织的增生反应很可能将精索、输精管包裹并纤维化，影响输精管的通畅性，但尚待更多证据证实。生物补片是青年腹股沟疝无张力修补中一种较为理想的修补材料，目前常用的生物补片是来源于人、牛、猪的组织去细胞后得到的胶原基质成分，类似再生的生物支架，可支持和引导机体胶原组织的再生和沉积，以及新生血管的长入［8］，生物补片在组织愈合的过程中不会对精索和输精管造成影响，但生物材料价格目前还比较昂贵。完全可吸收合成材料正在被开发和应用于人体组织修复［9］，这种材料在植入体内后与生物材料有相似的组织愈合修复过程，在一定时间后可完全降解吸收，在未来的青年疝疾病修补中可能有更广阔的应用前景。
（参考文献略）
（-08-07收稿）
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