一、疾病介绍
小儿睾丸扭转是指由精索扭转引起的睾丸缺血性病变，为青少年阴囊急性肿痛的疾病之一。睾丸扭转常在安静状态下发病，起病突然、急，阴囊部疼痛明显，在阴囊或腹股沟管的睾丸明显肿大，并伴有持续性疼痛，阴囊腹股沟皮肤红肿。检查可触及阴囊及腹股沟处肿块，压痛明显，提睾反射较对侧减弱或完全消失。诊断方面也需通过超声或核素扫描确诊，表现为患侧动脉血供减弱或消失。治疗方法考虑手术探查或切除。睾丸扭转的发病时间和扭转程度有关，扭转90度，可持续7天睾丸才坏死，扭转度，2小时即发生睾丸梗死。
二、案例摘要
1.医院门诊病历：
患者为4岁男童。
-08-28：
主诉：左睾丸疼痛1小时。
现病史：一小时前突然出现左睾丸疼痛，腹部不适，无发热。
体格检查：一般情况好，左睾丸增大，压痛明显，右侧未见异常。
诊断：左睾丸炎。
处理：B超示：左睾丸增大，实质回声增强，有积液。阿莫西林。
-08-28彩色多普勒超声检查图文报告单：双侧睾丸大小形态正常，睾丸内血管分布呈点状及带状，周边呈带状动脉彩流。左侧睾丸鞘膜腔分离，内充满液性暗区，宽约13mm。左侧附睾头大小约11mm×9mm，内实质回声稍增强，分布欠均，CDFI：内见少许点状血流信号。检查提示：左侧附睾头增大并实质回声稍增强；左侧睾丸鞘膜腔积液。双侧睾丸及右侧附睾未见明显异常声像。
-08-29：
左附睾睾丸炎，经行治疗，今天观察红肿更明显，疼痛加剧，无发热。今天给予输液抗感染治疗。Rx：5%G.Sml，阿奇霉素0.8。
2.医院病历：
住院日期：-08-30~-09-06。
入院情况：-08-30患者以“左侧阴囊肿痛3天”为主诉入院。
现病史记载：患儿3天前无明显诱因诉左侧睾丸疼痛，家长检查后发现患儿左侧睾丸稍肿大、左侧阴囊皮肤发红，触摸患儿疼痛不安，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无血尿。医院予阿奇霉素抗炎治疗，病情未见好转，呈进行性加重。目前患儿左侧睾丸疼痛、阴囊红肿较前明显，为进一步治疗遂来我院就诊，门诊彩超提示：“左睾丸异常声像改变（考虑睾丸扭转可能性大），左侧精索稍增粗，双侧阴囊壁水肿增厚”。我院门诊拟“左侧睾丸扭转”收入我科进一步检查和治疗。病程中患儿精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常。
专科检查：双侧阴囊明显红肿，左侧较严重，触痛明显，局部组织张力升高，左侧睾丸可触及肿大，约2.2×1.2cm，右侧睾丸大小约1.5×0.7cm。
辅助检查：-08-30彩超：左睾丸异常声像改变（考虑睾丸扭转可能性大），左侧精索稍增粗，双侧阴囊壁水肿增厚。
入院诊断：左侧隐睾扭转并坏死。
治疗经过：患儿入院后完善各项检查，排除手术禁忌，急诊于-08-30在静脉全麻下行左侧睾丸切除术，手术顺利，术后患儿恢复良好，无发热，无咳嗽、咳痰，无呕吐，无腹胀。切口愈合良好，今日予以出院。
手术经过：取左侧阴囊纵向切口，逐层切开阴囊皮肤、阴囊肉膜及睾丸鞘膜囊后见睾丸、附睾逆时针扭转°，睾丸及附睾组织坏死呈黑色，复位后观察15分钟未见血运恢复，确定睾丸已经缺血、坏死，将精索向上游离至高位，在高位缝扎精索后，将远端精索组织、睾丸、附睾切除。术程顺利，麻醉满意，术中无明显失血，术毕将切除物交患儿家属过目后送病理检查，患儿安返病房。
病理检查报告单：病理诊断：（左侧）睾丸及附睾扭转并广泛出血，坏死。
出院诊断：左侧隐睾扭转并坏死.
三、分析意见
1.关于急性附睾炎和睾丸扭转的区别：
急性附睾炎多见于中青年，罕见于学龄前小儿。小儿附睾炎多为非特异性感染，临床表现为阴囊红肿、疼痛，以患侧为著，可波及对侧，可有发热及尿道刺激症状如尿频、尿急甚至排尿困难。根据临床表现只能诊断为阴囊急症，须与睾丸扭转鉴别。附睾炎彩色B超可显示患侧附睾血流量增加，而睾丸扭转的血流量减少或消失。治疗以卧床休息，抬高阴囊，抗感染药物应用为主。
2.病历材料记载，患儿卓为1小时前突然发病，医方给予超声检查示左侧附睾头增大，左侧鞘膜腔积液，医方初步诊断为左睾丸炎，给予抗炎药物治疗。临床查体和辅助检查，并未发现明确的睾丸扭转迹象，医方给予保守处置符合一般临床诊疗思维要求。但复阅B报告单，患儿左侧睾丸虽无明显增大，但CDFI显示左侧附睾头内仅见少许点状血流信号，且左侧鞘膜腔内见积液存在，以上结果不能排除为初期睾丸扭转表现。医方应交代患儿卧床休息，减少不必要活动，家属密切观察病情变化并随时复诊，病历材料中缺乏相关书面记录，存在一定不足。
3.患儿-08-29再次入该院就诊，门诊病历显示红肿更明显，疼痛加剧，医方在未进一步检查的情况下，继续阿奇霉素抗感染治疗。根据临床诊疗常规，患儿次日入院时症状较前一日加重，具有行B超检查明确病情变化的必要性，医方应依据检查结果进行相应处置，至于患方能否配合诊疗行为，则不是决定是否实施医疗行为的前提，而是患方自身承担相应医疗后法律责任的因素，故送检医院进行上述医疗行为，存在过错。
4.由于症状一直未能缓解，患儿于-08-30到医院就诊，就诊时已出现睾丸肿大、触痛情形，B超检查为可疑左侧睾丸扭转坏死，当日行手术治疗，手术记录显示患儿附睾逆时针扭转°，睾丸及附睾组织坏死呈黑色，予以手术切除。上述诊疗医院就诊时，已经发生了睾丸扭转坏死的事实。就目前材料而言，因患儿-08-29在医院就诊时未行B超检查，故难以明确当时是否已经发生了睾丸不全扭转。另一方面，由于患方之前一直为门诊治疗，故在选择医疗机构时具有更大的自由度，在-08-28、-08-29二次在医院就诊后，患儿症状未能缓解，患医院继续就诊进一步明确诊断。
四、总结
1.对医生说的话：
（1）作为医生，尤其是儿科门诊医生，要重视儿童“蛋蛋”出现的问题，首先应考虑是否发生扭转情形并予以鉴别，因为发生睾丸扭转后处理不及时可能要切掉，后果很严重，因此必须要予以妥善处理；就像是妇科医生遇到的青年女性急腹症需第一时间考虑排除宫外孕的情形，都属于门诊急症，不可大意。
（2）绝大多数家属没有医学知识，因此需要观察病情变化的要充分的告知并体现在病历中，例如本案患儿初次就诊B超检查有异常，但尚不严重，可能会自行好转，但也可能会进一步加重。因此需要详细交代，需要家属配合观察病情变化。
（3）门诊接诊不同于住院治疗，客观体现诊疗行为的“证据”只有门诊病历本，因此医患之间的沟通要在病历上有所体现，仅仅口头沟通的话，不出事还好，遇到后续严重后果，有无充分告知，家属是否拒绝检查都以病历记载内容为准，因此要高度重视病历的书写问题，尤其是患者拒绝某些必要的检查时要签字确认。本案医患双方对于29日复查B超复查问题有争议，医生陈述当时有口头告知，但患者拒绝，由于没有记载，医院主张无法支持。
2.对患者（家属）说的话：
对于门诊就诊的疾病，医院医生看病不够“仔细”或者认为“有问题”，可医院就诊，医院的不同医生对疾病的把握程度不同，门诊就诊相对住院治疗更加自由，不要“一棵树上吊死”，有时也可避免更严重的后果发生。
案例均为原创，请白淀疯北京治疗白癜风的价格是多少
转载请注明：http://www.ebplw.com/ysjk/1386.html
