华康保险理赔服务第八期

湖北分公司理赔案例

湖北京山客户姜先生投保了终身寿险、住院费用医疗保险，因被保险人患直肠癌住院治疗，保险公司理赔给付元。

湖北丹江客户朱小姐投保了住院医疗保险，因髋关节痛住院治疗，保险公司赔付元，感谢代理人为客户提供的优质服务！

湖北谷城客户周小姐投保了住院费用补偿医疗保险，因被保险人患子宫肌瘤，保险公司理赔给付.75元。

湖北襄阳客户张先生投保了住院费用医疗保险，附加医疗保险，因被保险人身体不适住院治疗，保险公司理赔给付元。

湖北襄阳客户李先生投保了人身意外伤害保险，附加住院费用补偿医疗保险，因被保险人取术后固定物住院，保险公司理赔给付.84元。

湖北襄阳客户张先生投保了住院费用医疗保险，附加医疗保险，因被保险人身体不适住院治疗，保险公司理赔给付元。

湖北枣阳客户汪先生投保了年金保险、附加重大疾病保险、附加住院医疗保险，因被保险人患高血压住院治疗，保险公司理赔给付.41元。

个案分析

轻症理赔——案情介绍：

客户张先生投保了两全保险、附加提前给付重大疾病保险、附加住院医疗保险、附加保险费豁免定期寿险。后被保险人因右侧交通性鞘膜积液住院治疗，于年5月29日申请理赔，当天华康即转至保险公司进行理赔。保险公司于年6月19日下达拒赔通知。拒赔理由为被保险人是先天性疾病。感谢代理人为客户提供的优质服务！

答疑：

1、为什么先天性疾病保险公司不给予理赔？

答：一般的寿险产品将先天性疾病排除在外，是因为先天性疾病可能有带病骗保的嫌疑，而保险公司难以分辨客户是否事先已经知情，所以通常不作为承保的范围；部分保险产品也会承保先天性疾病，比如一般女性健康保险产品中有对新生儿先天疾病的保障条款。

2、先天性疾病就是遗传疾病吗？

答：先天性疾病就是一出生就有的病。母亲在怀孕期间接触环境有害因素，如农药、有机溶剂、重金属等化学品，或过量暴露在各种射线下，或服用某些药物，或染上某些病菌，甚至一些习惯爱好，如桑拿（蒸汽浴）和饮食癖好，都可能引起胎儿先天异常，但不属于遗传疾病。

理赔知识：保险公司拒赔的14大理由(上）

通常保险公司在拒绝赔付保险金时，会找出一大堆理由来，其中很多是和客户的行为相关的，在此我们列出了保险公司拒赔的14大理由，保险客户可以逐项对照，将拒赔的可能性降到最低。真要觉得保险公司的拒赔理由不合理，还可以通过诉讼的方式，为自己讨回公道。

拒赔理由之一：未如实告知

TIPS：我们必须提醒消费者，如果投保人和被保险人秉着诚实信用的原则，“老老实实”地填写健康告知书上的各类书面询问（请读者注意，投保方只需要对保险公司的书面询问做出回答），即便本身已经患有一些疾病，或是曾经患过一些疾病，也不一定带来拒绝承保的结果，反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。

比如，“是否患有或曾患有肝炎”是各家保险公司投保单中都列明的一个常见问题。这个问题本应很清楚，很容易回答。但不少人可能不敢填“是”。为什么？相信很多人都是一种惧怕心理——害怕对自己身体不健康情况的如实告知会引起保险公司的拒保，或者加费等对自己不利的结果。

但这是一个认识上的误区。事实上，按照投保书上的要求如实告知自己目前的身体健康，即便自己曾经或者现在有一些生病、吃药的情况，也不一定会“买不到保险”或加费、拒保。反之，隐瞒一些重要事实，即便让你按普通价格买到了保险，最后也得不到有效的保障。

拒赔理由之二：保险事故与投保险种不对应

TIPS：投保前，要先了解清楚这份保险到底有什么用，都有哪些情况属于保障范围内。

即便是对于同一事故，因为对事故本身，以及对引发事故的直接原因、间接原因等，不同的人会有不同的看法。因此，到底能不能通过曾经投保过的某一个险种（在有效期内）获得理赔，保险公司和投保方都可能会有不同的观念。其实只有一丝的希望，投保方及其家属都可以据理力争有利于己方的观点，以便获得理赔金。

（供稿：董燕群）

点击阅读原文查看华康保险理赔案例大赛

转载请注明：http://www.ebplw.com/ysjk/6134.html